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新規ライダー

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フリガナ
必須生年月日
例)20001203  年齢
必須血液型
  • 型  RH
必須性別
必須郵便番号
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
アパート・マンション名・棟号・室号までご記入ください。
必須電話番号
※自宅・携帯電話の番号いずれか
必須緊急連絡先
氏名  続柄
電話番号 ※自宅・携帯電話の番号いずれか
必須近スポライセンス
No.
必須近スポ平均タイム
秒台
必須レンタルツナギ
身長 cm 体重 kg バスト cm ウエスト cm ヒップ cm

※ツナギ以外のレンタル品はありません。数に限りがございますので、ご希望に沿えない場合がございます。

必須2人目追加・変更
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ライダー2人目

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フリガナ
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例)20001203  年齢
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※ツナギ以外のレンタル品はありません。数に限りがございますので、ご希望に沿えない場合がございます。

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